直肠系膜(Mesorectum)是由盆筋膜脏层包裹的位于直肠背侧的直肠血管、淋巴、以及脂肪结缔组织所形成的解剖单位。1982年Heald首次报道6例直肠癌全直肠系膜切除的病理研究，发现直肠系膜中有癌灶者占5例，从而首次提出了直肠癌手术全直肠系膜切除(total mesorectal excision, TME) 的概念。10余年来，全直肠系膜切除技术发展迅速，得到了世界范围的推广。我科在10年的临床工作中，将TME原则应用于直肠癌的手术实践，并注重将TME与直肠癌手术其他方面的进展有机结合，使直肠癌术后盆腔内局部复发率较低，保肛率较高，有效地保存了盆腔脏器的功能，提高了直肠癌患者的生活质量，3年生存率较为满意，现总结该技术的应用体会。
1. 直肠癌手术操作应严格遵循TME的技术要点
TME既是一种直肠癌根治切除的范围，也是一种科学的操作技术，它包括三个要点 :①直视下在骶前间隙中进行锐性分离 ;②保持盆筋膜脏层的完整无损；③肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于 5cm。其中保持盆筋膜脏层（直肠固有筋膜）的完整是最根本的原则。其适应征主要是腹膜反折及其以下的直肠癌Dixon手术，应切除全部直肠系膜及肿瘤远侧≥2cm的直肠，但对于腹膜反折以上的直肠癌亦应遵循其技术操作要点，可不做全部直肠系膜切除，但必须切除肿瘤下方至少 5cm的直肠系膜组织及肿瘤远侧3-4cm的直肠。传统的Miles手术因为盆腔的狭小不易暴露，害怕出现骶前难以控制的出血，往往在非直视下进行钝性分离，且靠近直肠壁，可能撕裂直肠系膜甚至肿瘤组织，导致的肿瘤残留，这是Miles术后局部复发的直接原因，故临床上也应按照TME的原则改进Miles手术的操作。
2. TME与保肛手术有机结合
目前，相当部分的Miles手术为低位或超低位吻合术取代，下段直肠癌可获保肛根治性切除的极限已延伸至距肛缘 4~5cm，这得益于以下直肠癌基础理论的深入、技术的进展以及器械的进步：（1）直肠癌局部病理解剖的新观念。大量资料表明肿瘤逆行扩散范围是有限的，逆行扩散 >2cm的病例，均属分化不良的高恶性病变或已有淋巴转移。对于这类病例即使作了腹会阴切除术，预后仍不佳，且最终死亡原因是远处转移而不是局部复发，当前国际上认为肿瘤远端肠段的切除以 > 2cm为宜。（2 ）TME成功应用于临床。局部复发是直接影响低位直肠癌保肛术后疗效的一个主要因素，避免局部复发比避免结肠造口具有更重要的意义。低位和超低位前切除术中结合TME的手术原则，是降低术后局部复发率的保证。TME的解剖层次清晰、游离充分，有效地避免了因出血等不得不行APR。（3）双吻合技术的广泛使用。吻合器特别是双吻合技术（DST）的问世为在盆腔深部进行低位、超低位吻合提供了物质保证。（4）目前认为，肛提肌内含有排便反射感受器，即使全直肠切除而保留肛门括约肌，则仍可有良好的远期排便控制能力。
我们对中低位直肠癌TME后的保肛多采用DST/荷包钳+EEA方式。对于肛门直肠环上残留直肠<1cm的病例可以采用Parks结肠肛管吻合术或Parc结肠J形袋肛管吻合术，后者术后储便功能恢复迅速，早期效果较前者为优，应用较多。
3. TME与保留盆自主神经(PANP)相结合
我们体会TME与PANP相结合的关键在于熟悉盆自主神经的局部解剖，提高手术操作技巧。上腹下神经丛是由腹主动脉前侧方的交感神经纤维组成，其中1-2根神经较粗，容易辨认，损伤致男性射精功能障碍，在腹主动脉前方的清扫中应予保护。上腹下丛在越过骶岬后分成二支腹下神经，其距中线约 1cm，位于同侧输尿管内侧 1.5-2cm，在腹膜后及紧贴盆壁筋膜之前继续下行，术中注意保持TME正确的解剖层面即能无损。腹下神经在相当于直肠侧韧带中间的盆侧壁，与由后内向前外斜行的来自骶2-骶4的盆神经（副交感神经）构成盆自主神经丛(pelvic autonomic nerve plexus, PANP)，再分支分布至泌尿生殖器官，控制排尿以及男性阴茎勃起功能。PANP大体标本上是一个每边2cm的四边形片状结构，中部与肛提肌以上的下 1/3段直肠相邻, 在精囊或宫颈水平沿骨盆侧壁分布，前、后、侧面分别与精囊、骶骨、髂内血管相邻，精囊的尖部与该丛的前部相对。PANP术中难以辨认，精囊或宫颈是判断此神经丛的重要标志。在直肠侧方的切除过程中，在保证直肠系膜完整切除的前提下，切勿强力向侧方牵拉暴露侧韧带，应注意靠近直肠壁侧分离，避免损伤盆自主神经丛及其分支。
4．TME与扩大根治的概念相结合
西方观点不强调TME时对直肠侧方的清扫，认为如果存在侧方淋巴转移，已属D期，局部扩大手术不能改善患者的预后，反到增加了手术创伤，术后膀胱功能以及性功能障碍率明显升高。但日本学者报道侧方清扫确实能够降低局部复发，提高长期生存率。我们认为，国际TNM分期T1-T2的直肠癌，未侵透直肠壁，无侧方淋巴结转移，无疑是TME技术最佳的适应证，并可完全保留盆自主神经。但局部进展期，T3以上的直肠癌，在临床实践中不少见，相当一部分存在侧方淋巴转移，超越了直肠系膜的范围。对于此类病人，应结合扩大根治术的概念，加行侧方淋巴结清扫，保证尽可能地完整切除肿瘤，避免局部残留，最大限度地减少术后局部复发的机会，为术后结合放化疗等综合治疗创造良好条件。在此前提下，再结合不同类型的盆自主神经保留手术，如①完整保留盆自主神经②切除上腹下神经丛（保留双侧盆神经丛）③切除患侧盆神经丛 (保留单侧盆神经丛 )等，尽量保存膀胱功能及性功能，尤其对于中青年病人，理应注重提高患者术后的生存质量。
5．改善手术操作，减少TME保肛手术的并发症
TME保肛手术的并发症与传统手术相似，但其涉及的主要类型是吻合口瘘及吻合口狭窄。有学者认为：TME需要更低位的吻合，有损于排便功能，增加了瘘的发生率及手术时间，也可能增加并发症率和死亡率。
我们认为吻合口瘘与肠道准备欠佳、吻合口张力、游离肠端血运不良、吻合口不严密、盆腔引流不畅骶前积液、感染等局部因素以及营养不良等全身因素相关，与TME关系不大。我们体会减少吻合口瘘的发生，必须重视以下几个方面的问题：①注重术前肠道清洁准备以及全身状态的改善，术中保持良好的解剖、游离、吻合、引流等结直肠外科操作规范；②保证待吻合肠段血运良好，可见末端直小动脉搏动或有新鲜出血而非暗红淤血；③保证吻合无张力，吻合后肠段应“躺”在骶前，有时术中须游离结肠脾曲；④充分引流骶前区；⑤严格DST的规范操作，如闭合前冲洗肠腔，检查吻合器钛钉有无遗落，选择合适的钉合厚度，使用恰当的钉合力度，柔和地自吻合口取出吻合器并检查有无小的渗漏；此外，吻合器的质量亦十分关键，应慎为选择。⑥使用预防性造瘘将有助于对吻合口瘘的预防，预防性横结肠或回肠造瘘适用于：ⅰ.超低位保肛之结肠肛管、J形袋肛管吻合术，因为肠壁缝合多，手工缝合面欠光整。ⅱ.存在以上吻合口瘘高危因素的低位结直肠吻合。⑦术后给予抗感染、加强营养支持，另外低位吻合术后1周内应尽量避免肛查。
随着吻合器的广泛使用，吻合口狭窄的发生率已明显降低，但仍时有发生。其主要原因是吻合器选择不当、吻合口瘘、盆腔积液或感染、吻合口周围肿瘤复发等，故应根据患者直肠的直径选择恰当口径的吻合器；正确掌握保肛手术指证、尽可能地彻底切除盆腔局部肿瘤组织；吻合前彻底冲洗远侧直肠腔，吻合后彻底冲洗盆腔，并置入适当盆腔引流物，避免盆腔积液积血及感染，注意预防吻合口瘘，特别是临床表现隐匿的小的瘘则可最大限度地避免吻合口狭窄。
TME技术已经成熟，中西部病员经济承受力有限，相当部分的直肠癌患者就诊时即是中晚期，开放TME手术目前是直肠癌手术的主流，我们正在不遗余力地开展腹腔镜下TME手术，不断提高TME手术技术，积累丰富的手术经验，更好地为病员服务。
