邱健 王小强 龙延滨 杨德庆
腹壁切口疝是腹部手术常见的并发症，居腹外疝的第３位。小型腹壁切口疝的治疗一般采用单纯缝合修补的手术方法；而腹壁大切口疝的腹壁缺损大，部分腹内组织器官长期突出于腹腔外的疝囊中，腹腔容量减少，腹壁顺应性降低，可能累及患者的心肺功能，病理生理变化较为复杂，单纯修补甚为困难，术后易于复发，是腹部外科的一个难点。本文回顾分析我科1997年8月至2001年12月间应用单丝编织聚丙烯网片 (Monofilament knitted polypropylene mesh)无张力修补治疗腹壁大切口疝43例的临床及随访资料，并将治疗体会报告如下。
临床资料
1 一般资料
参照中华外科学会疝和腹壁外科学组“腹壁切口疝手术治疗方案草案”[1]分型标准，回顾分析1997年8月至2001年12月间我科以人工材料修补的腹壁切口疝病例，其中大切口疝（疝环最大径3～5cm）19例，巨大切口疝（疝环最大径>5cm）24例（>10cm者 9例，最大者25cm），合计43例。其中男17例，女26例；平均年龄61.8±9.2岁（37岁～85岁）。切口类型：上腹、下腹正中切口13例，右上腹经腹直肌切口14例，左上腹经腹直肌切口1例，右下腹旁正中切口10例，左下腹旁正中切口2例，麦氏切口3例。合并心、脑血管病11例，慢性阻塞性肺病9例，Ⅱ型糖尿病6例，前列腺增生症6例，慢性便秘21例。
2 术前准备
①腹壁切口疝患者多年高体弱，合并症多，须对重要脏器及全身情况作全面评估，并给予针对性的治疗。②疝环径＞10cm或疝内容物多、突出时间长者，应将疝内容物尽量还纳腹腔并以腹带加压包扎，使病人逐步适应术后腹内压的升高，时间一般7～14天。③巨大切口疝术前常规肠道准备。④术前留置鼻胃管备胃肠减压。
3 手术材料与方式
全组修补材料均使用单丝编织聚丙烯网片。采用全麻或连续硬膜外麻醉，术前30min预防性静注抗生素１次。梭形切除原切口瘢痕，以电刀分离疝囊，解剖出腹壁各层次组织；打开疝囊，充分游离粘连的疝内容物，将大网膜平铺于切口下方，尽量关闭腹膜，如腹膜不能关闭，可双层重叠缝合疝囊壁，关闭腹膜腔；自疝环开始在腱膜后方向周围游离至少3cm，严密止血，彻底冲洗创面，剪裁适形聚丙烯网片，平铺于腹膜外、腱膜后方，边缘以7号慕丝线将网片与距腱膜边缘3cm以上之腱膜间断缝合１周，如无张力，可将浅面的腱膜对合缝合；如张力明显，不必强行对合腱膜，则将腱膜边缘与网片以1-0 prolene线连续缝合或7号慕丝线间断缝合一周，网片上方置橡胶引流管，另戳孔引出，关闭浅筋膜与皮肤切口。
4 术后处理
严密监测生命体征，腹带适度固定腹壁，持续胃肠减压至胃肠道功能恢复，引流管接持续负压吸引装置，48～72h拔除。
结果
全组无围手术期死亡，1例（2.3%)83岁女性合并冠心病，术后24h内出现急性左心衰，经对症处理后治愈。术后3d内体温≥38.3℃者12例 (27.9%)，<38.3℃者31例(72.1%)。术后常规全身使用抗生素3~5d。全组无伤口感染，无血肿形成，拔除引流管后皮下血清肿形成１例(2.3%)，经重复穿刺抽吸后，纱垫加压包扎治愈。平均住院日 13.8±5.9d(9~26d)。平均随访期限21月（4~44月），均恢复日常体力劳动，全组无复发病例。10例(23.3%)患者术后术区有轻度牵张不适感，均于3月内逐渐消失。
讨论
腹壁切口疝是发生于原手术切口的疝，其发生率约为2%～11%，1996年美国约有97000人接受此类疝的修补手术[2]，国内目前尚无相关统计资料。切口疝形成的原因包括：①局部因素：切口感染、切口裂开、切口选择不当、缝合材料和技术等。②全身创伤愈合功能障碍：年老体弱、营养不良、过度肥胖、合并代谢性疾病等。③促发因素：引起腹压增高的各种原因。以上因素综合作用导致腹壁切口筋膜层愈合不良与哆移，腹腔组织器官疝出。切口疝一旦形成，腹腔容量减少，腹内压下降，疝环逐渐增大，周围的肌筋膜逐渐萎缩，疝无自愈可能；尚且由于膈肌下降，胸内压降低，肺活量减少，回心血量增加等因素而损及心肺功能储备。腹壁大切口疝单纯直接缝合张力大，复发率高（30%-50%），甚至可能导致术后呼吸、循环功能障碍，治疗上较为困难，是腹部外科的一个难点。[3]
我科自1997年开始应用单丝编织聚丙烯网片无张力修补腹壁大切口疝，总结体会如下。
1. 腹壁大切口疝是人工材料修补的适应证。腹壁小切口疝一般采用直接对合缝合或腱膜重叠缝合的修补方法。而对于腹壁大切口疝，考虑到单纯缝合修补的复发率很高，术后疝复发所带来的治疗困难、患者的痛苦与经济负担，我们常规使用人工材料进行修补，获得了良好的效果。
2. 应选择足够强度的修补材料。生物材料如自体腹直肌鞘、阔筋膜、真皮条等在材料来源、强度、疗效上不尽人意。聚丙稀网片对机体无毒副作用，可塑性与抗张力强，组织亲和力良好，单丝编织聚丙烯材料引流充分，抗感染能力强，价格相对较低，故应作为首选。本组病例在使用过程中未发现排斥反应、窦道形成、伤口感染、肠瘘等严重并发症。聚四氟乙烯网片较柔软，组织反应轻，亦可使用。但其抗张力强度较差。如有腹膜缺损不能关闭腹膜腔者，聚四氟乙烯及聚丙烯双面材料应作为首选。
3. 修补材料置于适当的位置并妥善固定。强调网片置于腹膜外、腱膜后方，这有利于网片的固定，可有效地抵御腹内压对腹壁的冲击力。在保证网片铺平及无张力的基础上，尽可能对合腱膜边缘，使腱膜间裂隙缩小到最小限度。网片边缘以7号丝线与浅面的腱膜层间断缝合，腱膜边缘与网片可以1-0 prolene线行连续缝合，亦可丝线间断缝合。对于年老体弱、腹壁肌肉腱膜萎缩松弛者，网片应足够大，建议网片边缘应超越腱膜边缘5cm以上。
4. 注意术中操作。聚丙烯材料有诱导成纤维细胞长入的作用，与肠管直接接触可导致粘连、梗阻，甚至肠瘘等严重并发症，故强调关闭腹膜一定要严密，巨大切口疝关闭腹膜确有困难者，可将疝囊组织缝合关闭腹膜腔；术中应严密止血，常规放置引流管，防止术后积血积液继发感染；术中分离组织时应保持血运良好，以免术后缺血坏死；严格无菌操作，减少一切感染机会。本组病例无皮下窦道形成、肠梗阻、肠瘘等严重并发症可能得益于此，当然，还需要进一步的积累病例和长期随访观察。
5. 重视围手术期处理。切口疝修补术最为急遽的并发症是腹腔间室综合征（Abdominal compartment syndrome, ACS），国外有巨大切口疝修补术后因此发生急性肾功衰的报道[4]，国内也有因此发生急性心肺功能障碍的报道，关键在于预防。对于疝环横径＞10cm或疝内容物多、突出时间长的特大切口疝患者，须特别注意该并发症的发生。国外有人术前给予人工气腹（pneumoperitoneum）2-3周，以期增加腹内压，扩张腹壁。（3）考虑该技术有一定风险，且腹壁扩张的效果值得怀疑，故我们采取将疝内容物尽量还纳腹腔并以腹带加压包扎的方法，提高腹内压作适应性训练，直至患者无胸闷、气短症状，一般需7-14天左右。尽管术前充分的准备对预防患者术后出现上述并发症有一定好处，但年老体弱，特别是合并有慢性心肺疾病者，由于麻醉、手术的创伤及术后腹内压相对升高，易导致心肺疾病加重，故术后应严密监测病情变化，以便及时对症处理。本组即有1例术后发生心衰，经及时治疗后得以控制。
腹壁切口疝严重影响患者的工作生活，手术是有效的治疗方法，但文献报道，即使使用人工合成材料修补仍有一定的术后复发。正确地掌握人工材料修补腹壁切口疝的方法是减少术后并发症、降低复发率的关键。同时，腹部外科应重视腹壁切口疝的预防研究，在临床实践中努力避免它的发生，作到防患于未然。
参 考 文 献
1中华外科学会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案草案.中国实用外科杂志.2001;21(10):彩色插页
2Rutkow IM. Epidemiologic, Economic and Sociologic aspects of hernia surgery in the United States in the 1990’s. Surg Clin North Am. 1998; 78(6): 941
3 Wantz GE, Chevrel JP, Flament JB,et al.Incisional hernias symposium. J Am Coll Surg. 1999; 188(4): 429
4 Cleva R, Silva FP, Zilberstein B, et al. Acute renal failure due to abdominal compartment syndrome: report on 4 cases and literature review. Rev Hosp Clin Fac Med St Paulo. 2001; 56(4): 123
