邱健 龙延滨 王小强 杨德庆 李国威
疝环充填式无张力疝修补术与平片无张力疝修补术是开放手术治疗腹股沟疝的主要术式，有关两者比较的文献不多见。本文报告我科自1998年6月－2000年12月以疝环充填式无张力疝修补术与平片无张力疝修补术两术式治疗腹股沟疝的随机、前瞻性的临床对比研究，并总结有关无张力腹股沟疝修补术的临床应用体会。
资料与方法
1．一般资料
自1998年6月－2000年12月以腹股沟疝而在我科行无张力疝修补术的患者以3：1的比例随机分配至疝环充填式无张力疝修补术组与平片无张力疝修补术组。入选疝环充填式无张力疝修补术组102侧／96例，平片式无张力疝修补术组40侧／39例。疝环充填组平均年龄62.0±15.4岁，初发疝91侧，传统修补术后第一次复发疝10侧，第二次复发疝1侧；平片组平均年龄64.6±11.8岁，初发疝37侧，传统修补术后第一次复发疝3侧。平均病程两组间无显著差异。按Rutkow改良Gilbert分型【1】：Ⅰ型，内环大小与形态均正常；Ⅱ型，内环直径≦4cm；Ⅲ型，内环直径>4cm；Ⅳ型，为直疝，腹股沟底缺损大；Ⅴ型，直疝缺损直径1-2cm；Ⅵ型，裤型疝；Ⅶ型，股疝。疝环充填组Ⅱ型19侧，Ⅲ型 67侧，Ⅳ型4侧，Ⅴ型9侧，Ⅵ型3侧。平片组Ⅱ型12侧，Ⅲ型 21侧，Ⅳ型4侧，Ⅴ型3侧。全组患者获得随访，随访时间23.0 ± 8.8月。
2．手术方法
疝环充填式无张力疝修补术选用Mesh Perfix®Plug (BARD公司产品)，平片式无张力疝修补术采用Marlex Mesh (BARD公司产品) 或ePTFE Mesh (GORE公司产品)。常规术前准备，采用硬脊膜外腔阻滞128例，因相对禁忌而采用局部侵润麻醉7例，术前30分钟静脉预防性使用抗生素一次；手术参考Rutkow【2】及Lichtenstein原始文献【3】并略作修改：(1) 疝环充填式无张力疝修补术游离疝囊至高位，填入锥形网塞后将瓣叶与疝环缝合数针固定，补片边缘亦与耻骨结节、腹股沟韧带及联合腱各间断缝合2-3针【4】。 (2) 平片无张力疝修补术治疗直疝时，自腹股沟底游离疝囊，探查后内翻入腹腔，疝颈近疝环处以不吸收线行连续缝合；斜疝时，游离疝囊至高位，横断疝囊、探查并按传统方法高位结扎。
3．统计方法
使用SPSS统计软件进行数据分析，组间计数资料比较使用Χ2检验，计量资料比较使用t检验。
结 果
疝环充填式无张力疝修补术组手术时间67 ± 34min，平片无张力疝修补术组手术时间65 ± 15min，两组间无显著差异（t = 0.474 , p > 0.50）。全组患者硬外麻醉者术后6小时、局麻者术后即可下地活动；术后 ≥ 6小时不能自主排尿者诊断为尿潴留，疝环充填组术后尿潴留发生率40.6%，平片组发生率23.1％，两组间无显著差异（p=0.054），均为使用硬外麻醉者，经留置导尿24小时治愈，局麻者均未发生尿潴留；
疝环充填组术后3日内体温<38.3℃者占79.2%，≥38.3℃者20.8%，平片组<38.3℃者占69.3%，≥38.3℃者30.7%，两组间无显著差异（p=0.219）。≥38.3℃者曾给予非甾体类解热镇痛针剂，患者体温均在3日内恢复正常。疝环充填组患者因术后早期疼痛使用镇痛针剂（强痛定）者24%，平片组30.7%，两组间无显著差异（p=0.413）。
全组术后阴囊血肿3例，多次穿刺抽吸后吸收消散，切口下血清肿１例，经穿刺后局部压砂袋24小时治愈；伤口红肿硬结2例，均无脓肿形成，辅助理疗治愈，以上病例术后使用抗生素5-7天（两组发生率0-1.9%，未行组间比较）。疝环充填组患者平均住院日4.9 ± 1.7天，平片组4.3 ± 1.5天，二组间无显著差异( p= 0.079)。
长时间站立、行走后感术区胀坠不适者疝环充填式无张力疝修补术组占3例，平片无张力疝修补术组占2例（p=0.955，校正X2）。无持续及强烈不适影响生活者。两组患者均否认性感缺失、射精障碍（dysejaculation）。关于复发：疝环充填式无张力疝修补术组复发斜疝1侧术后6月复发，斜疝1侧术后再发直疝（1.96%）；平片无张力疝修补术组初发斜疝1侧术后4月复发（2.5%）。两组术后复发率无显著差异（p=1.00，Fisher精确概率法）。
讨 论
疝环充填式无张力疝修补术与Lichtenstein式平片无张力疝修补术是开放手术治疗腹股沟疝的主要术式，两者孰优孰劣？存此疑问，我们实施了随机分组、前瞻性的临床比较试验，在实践中观察到两术式治疗成人腹股沟疝在手术时间、术后早期疼痛、导尿率、体温、并发症、平均住院日及术后复发率等主要方面无明显差异，总的治疗效果相近，并发症较少。并且，在实施该研究的过程中，我们总结了如下几点体会：
⑴ 注意合理选择人工合成材料。聚丙烯网片生物相容性好，强度较大（250磅／平方英寸），能诱导纤维结缔组织长入，与组织有良好的“尼龙搭扣”作用，且其网孔较大，利于引流，不易招致感染，故选择聚丙烯网片较为适宜。⑵ 妥善固定网塞与预裁式补片。对于疝环充填式无张力疝修补术，一方面，充填网塞起到腹膜前修补的重要作用；另一方面，置于腹股沟管底部的预裁式补片是加强后壁、预防疝复发的必要措施，考虑到纤维结缔组织长入并固定聚丙烯网片一般需2周，在此期间，仍有早期复发的可能性，补片也可能出现术后卷曲、移位等情况，因此妥善固定网塞及平片十分必要。而平片无张力疝修补术因为缺乏充填网塞进行腹膜前修补的环节，故手术中妥善固定补片显得尤为重要。⑶ 注意疝囊处理。国外资料有报道结扎疝囊可能招致术后持续疼痛，故平片无张力疝修补术原法不结扎疝囊而还纳入腹腔。在该组病例的临床实践中，对于平片式无张力疝修补术，我们仍按传统方法高位结扎疝囊，随访未见与结扎疝囊有关的疼痛增多，该结果有待收集大宗病例进一步观察。
在本实验中，两组多选用硬膜外麻醉，均有一定数量的尿潴留发生率，需导尿处理；而局麻者虽然存在多种合并症，但无一例尿潴留发生，可见麻醉方式是术后尿潴留的主要原因之一，选择局麻不但降低尿潴留发生率，并且能够降低患者的经济负担。在我国，尤其在西部地区，昂贵的修补材料极大地限制了无张力疝修补术在临床上的推广应用，考虑到聚丙烯网片较聚丙烯网塞+网片价廉，结合我们的实验结果，我们认为局麻下行平片式无张力疝修补术是基层治疗成人腹股沟疝比较好的选择。
目前，我国无张力疝修补术的推广已获得了积极的社会效益与经济效益。但在随访中，我们发现少数术后患者（3%-5%）存在长时间站立、行走后术区胀坠不适感，因为病例数较少，尚需逐步积累该方面资料。建议中华外科学会疝和腹壁外科学组在“腹股沟疝、股疝、和腹壁切口疝手术治疗方案草案”指导下，按照循证医学的原则，规范术式，制订标准不记名问卷式随访表格，组织多中心、随机、前瞻性的临床试验，深入探究其发生原因及防治对策，推动无张力疝修补术的深入发展。
参考文献
(1) Rutkow IM, Robbins AW. Classification systems and groin hernias. Surg Clin North Am. 1998;78(6):1117-1127
(2) Rutkow IM, Robbins AW . "Tension-free" inguinal herniorrhaphy: a preliminary report on the mesh plug technique. Surgery . 1993;114(1):3-8
(3) Amid PK,Shalman AG,Lichtenstein IL.Critical scruting of the Open "Tension-free" hernioplasty. AM J Surg. 1993;165(3):369-371
(4) 王小强、阎立昆、张涛等．固定平片在老年人腹股沟疝填充式无张力修补术中的应用．西安医科大学学报．2001;22(5):490-491
(5)中华外科学会疝和腹壁外科学组. 腹股沟疝、股疝、和腹壁切口疝手术治疗方案草案. 中国实用外科杂志. 2001;21(10):彩色插页
